× III Encuentro Cardiofamilia IC
Para enfermería: 19 de octubre de 2017 | Para facultativos: 20-21 octubre de 2017

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Apuntes Valvulopatías

Exploración física de la estenosis aórtica

Exploración física de la estenosis aórtica, pulso carotídeo, soplo sistólico eyectivo en el foco aórtico, estenosis aórtica calcificada senil, esclerosis valvular, claves diagnósticas de la estenosis aórtica severa.

La exploración física revela un pulso arterial característico, que se detecta mejor en las carótidas. El ascenso es lento, a menudo vibrado, y el impulso mantenido. La vibración (frémito) puede palparse también en el hueco supraesternal empleando las articulaciones metacarpofalángicas, más sensibles a este tipo de oscilaciones de baja frecuencia. Estas características del pulso pueden no ser muy evidentes si coexiste una insuficiencia aórtica o en pacientes ancianos con arterias poco elásticas. La tensión arterial suele ser baja, con una amplitud de pulso disminuida, aunque tensiones elevadas no descartan la presencia de estenosis aórtica.

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Problemas en seguimiento de enfermos con prótesis valvulares

Seguimiento de enfermos con prótesis biológicas y prótesis mecánicas, precauciones en la administración de anticoagulación, importancia del papel del médico de Atención Primaria, disfunción protésica, trombosis de prótesis y dehiscencia protésica, pannus, endocarditis infecciosa y prótesis valvulares.

Este tipo de enfermos requiere que se preste atención a ciertos aspectos:

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Elección del tipo de válvula cardiaca

Indicaciones para el uso de prótesis biológica, prótesis mecánicas, válvulas cardiacas.

Por norma la mayor parte de los grupos quirúrgicos prefiere el uso de prótesis mecánica, salvo casos excepcionales. Ello se debe a que en las válvulas biológicas harán falta una o más reintervenciones para sustituir las prótesis cuando fallen; y las reintervenciones de cirugía cardiovascular en este tipo de pacientes suponen una dificultad creciente y un riesgo cada vez mayor para el paciente.

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Introducción a las prótesis valvulares cardiacas

Válvulas cardiacas, prótesis biológicas, prótesis mecánicas, bioingeniería humana, prótesis valvulares artificiales.

Las válvulas cardiacas son estructuras en apariencia simples que, como cualquier otro tipo de válvulas, tienen la misión de permitir que el fluido que circula (en este caso, la sangre) lo haga en una dirección, pero no en la contraria. Por sencillas que parezcan, su diseño permite que ejerzan su función de forma incansable a lo largo de muchos años.

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Valvulopatías pulmonares

Estenosis pulmonar, afección cardiaca congénita, regurgitación pulmonar, valvulotomía percutánea con catéter balón, hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar.

La estenosis pulmonar es una afección congénita que suele manifestarse desde la infancia, aunque en ocasiones se diagnostican casos en adultos. Puede cursar durante mucho tiempo sin síntomas y, cuando éstos aparecen, se caracterizan por fatigabilidad y más adelante insuficiencia cardiaca de lado derecho.

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Insuficiencia tricúspide

Manifestaciones clínicas de la insuficiencia tricúspide, corrección quirúrgica de la insuficiencia tricúspide, regurgitación tricúspide, síndrome carcinoide, endocarditis derecha, tratamiento médico.

La insuficiencia tricúspide es más frecuente que la estenosis. Puede ser de etiología reumática, por afectación directa de la válvula por el proceso inflamatorio -y en este caso con frecuencia se acompaña de estenosis tricúspide- o secundaria a sobrecarga y dilatación del ventrículo derecho por afectación reumática valvular mitral. Es claro que cualquier proceso que produzca sobrecarga y dilatación del ventrículo derecho (hipertensión pulmonar, infarto del ventrículo derecho, etc.) puede también producir regurgitación tricúspide. Otras etiologías son el síndrome carcinoide y la endocarditis derecha, entidad creciente en los adictos a drogas por vía parenteral.

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Estenosis tricúspide

Estenosis tricúspide, aumento de la resistencia valvular, soplo mesodiastólico, indicaciones para la auscultación, signo de Rivero Carvallo, pruebas diagnósticas para las valvulopatías tricuspídeas, tratamiento quirúrgico, comisurotomía parcial abierta, bioprótesis.

La estenosis tricúspide supone la obstrucción parcial al paso de sangre desde la aurícula al ventrículo derecho. Prácticamente siempre es de origen reumático, y no suele presentarse en ausencia de estenosis mitral concomitante.

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Update Cardiología 2017

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[Manejo de la estenosis aórtica]

  • Paciente asintomático:
    • Profilaxis endocarditis
    • Prevención fiebre reumática (en su caso)
  • Insuficiencia cardiaca:
    • Digital y diuréticos (pacientes inoperables)
  • Indicación de intervención:
    • Estenosis aórtica severa en niños y adolescentes
    • Estenosis aórtica severa sintomática en el resto de pacientes
  • Cuándo remitir al cardiólogo:
    • Para evaluación cuando aparecen los síntomas
    • Cuando aparecen síntomas
  • Dado que la indicación de cirugía en pacientes adultos con estenosis aórtica severa es la aparición de síntomas, no sería necesario llevar a cabo una evaluación ecocardiográfica del gradiente transaórtico en pacientes asintomáticos.

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[Hipertensión y estenosis mitral]

  • En la estenosis mitral la hipertensión arterial puede deberse a la elevación pasiva de las presiones en el árbol arterial pulmonar, como consecuencia de la elevación en el territorio venocapilar; a vasoconstricción arterial o a cambios orgánicos estructurales en los vasos pulmonares, cuando el proceso es de larga evolución.
  • Esta hipertensión pulmonar puede condicionar la afectación del lado derecho del corazón, la dilatación de cavidades derechas y la afectación de la válvula tricúspide.

[Valvulopatía reumática crónica]

  • El aislamiento del estreptococo del cultivo faríngeo puede ser difícil o estar enmascarado por tratamiento antibiótico previo.
  • La aparición, años más tarde, del proceso agudo de una valvulopatía reumática crónica depende de:
  • Duración y severidad de la inflamación reumática
  • Cuantía del proceso cicatricial
  • Localización y severidad de la alteración hemodinámica
  • Recurrencia de brotes de carditis
  • Progresión de calcificación y esclerosis valvular como fenómeno secundario a la deformidad inicial

[Prótesis valvulares cardiacas]

  • Las prótesis valvulares artificiales suponen un importante avance de la cirugía cardiaca, pero de ninguna manera constituyen un retorno a la normalidad.
  • Las válvulas biológicas son escasamente trombogénicas, pero cuando se implantan en pacientes con riesgo de tromboembolismo por otros motivos (gran aurícula izquierda, fibrilación auricular) deben acompañarse de tratamiento anticoagulante permanente. Su durabilidad es limitada y la mayor parte de ellas debe reemplazase al cabo de diez años.
  • Las válvulas mecánicas, por su naturaleza trombogénica, exigen anticoagulación en todos los casos.

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