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Apuntes Cardiopatía isquémica

Coronariografía

Coronariografía, introducción percutánea a nivel de femoral, material de contraste, angiografía, score cálcico, resonancia magnética, tomografía computerizada multicorte.

La coronariografía es una técnica invasiva que consiste en avanzar un catéter de forma retrógrada, tras su introducción percutánea a nivel de arteria femoral, hasta el ostium de cada una de las dos arterias coronarias principales y allí inyectar material de contraste para registrar mediante película a rayos X el luminograma arterial.

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Métodos isotópicos empleados en la detección de la cardiopatía isquémica

Métodos isotópicos para la detección de cardiopatía isquémica, radiofármacos, talio 201, tecnecio 99, obstrucción coronaria, captación gammagráfica, gammacámara, gammagrafía de esfuerzo.

Los métodos isotópicos emplean habitualmente radiofármacos, como el talio 201 o derivados del tecnecio 99, que son captados activamente por el miocardio a condición de que sean conducidos a la zona correspondiente a través de la circulación coronaria, y que la célula miocárdica esté viva. Por tanto, no se producirá captación en una zona determinada si no recibe flujo o si esa zona está muerta (necrótica). En presencia de una obstrucción coronaria significativa (superior al 70 % de obstrucción de la luz coronaria), el flujo coronario en reposo puede ser normal y, por tanto, si inyectamos el radiofármaco y realizamos una captación gammagráfica de su distribución en el miocardio, ésta será homogénea.

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Ergometría (prueba de esfuerzo)

Ergometría, prueba de esfuerzo, sobrecarga del corazón, aumento del flujo coronario, alternativas al ejercicio para inducir la isquemia, alternativas al ECG para detectar isquemia, infusión de dobutamina, infusión de dipiridamol o adenosina, gammagrafía de perfusión, ventriculografía isotópica.

Puesto que en los casos más leves de isquemia los cambios electrocardiográficos pueden ser transitorios y limitados a los momentos en que el paciente presenta síntomas, es necesario intentar desenmascararlos cuando se estudia al paciente fuera de estos periodos.

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Electrocardiograma

Electrocardiograma (ECG) y cardiopatía isquémica, alteraciones de la repolarización, aparición de ondas Q en el complejo QRS, isquemia, crisis de dolor anginoso, lesión, interrupción severa del flujo coronario, infradesnivel, supradesnivel, necrosis.

El electrocardiograma (ECG) de la isquemia miocárdica presenta alteraciones de la repolarización, que se manifiestan en el segmento ST y en la onda T. La repercusión de la necrosis es la aparición de ondas Q en el complejo QRS.

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Consecuencias de la isquemia miocárdica

Isquemia miocárdica transitoria, miocardio isquémico, necrosis, muerte del miocardio, miocardio necrosado, necrosis transmural, arritmia ventricular, muerte súbita, infarto agudo de miocardio, aturdimiento miocárdico, miocardio hibernado.

La isquemia miocárdica transitoria y no severa -puesto que, como sucede en la angina estable, no se produce una interrupción completa del flujo coronario- origina una depresión de la función contráctil, cuya repercusión depende de la extensión del miocardio isquémico; se producen cambios de la repolarización en el ECG y dolor torácico.

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Factores determinantes del consumo miocárdico de O2

Factores determinantes del consumo miocárdico de O2, consumo metabólico del corazón en situación no contractil, tensión de pared del miocardio ventricular, contractilidad miocárdica, condiciones de riesgo del miocardio.

El consumo metabólico del corazón en situación no contráctil es sólo una pequeña fracción (entre un 10 y un 20 %) del consumo originado por la contracción; a su vez éste es función principalmente de la tensión de pared del miocardio ventricular y de la frecuencia cardiaca. La tensión de pared es a su vez directamente proporcional a la presión intraventricular y al radio de la cavidad, e inversamente proporcional al grosor de la pared. En ausencia de obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva), la presión sistólica aórtica puede substituir a la presión intraventricular.

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Relación subendocardio-subepicardio

Subendocardio, subepicardio, compresión extrínseca miocárdica, irrigación sistólica nula.

En circunstancias normales el subendocárdio está sometido a unos mayores requerimientos de O2. Esto se traduce en un cociente flujo subendocárdico/flujo subepicárdico 1,25/1, debido a una mayor tensión de pared en esta zona.

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Resistencias coronarias

Resistencias coronarias, resistencia del árbol coronario, variaciones de presión de perfusión, desarrollo de placas ateroscleróticas obstructivas, incremento de la resistencia de las arterias epicárdicas, lesión aterosclerótica, estímulos vasodilatadores.

En el corazón normal la resistencia del árbol coronario se localiza en las arteriolas de entre 10 y 150 μm de diámetro, que son las responsables de la modificación de la resistencia en respuesta a las variaciones de presión de perfusión (autorregulación) o a las demandas metabólicas de O2. Por el contrario, las arterias coronarias epicárdicas no contribuyen de forma importante a la caída de presión coronaria desde la raíz de aorta hasta la cavidad ventricular en diástole. Sin embargo, el desarrollo de placas ateroscleróticas obstructivas puede incrementar la resistencia de las arterias epicárdicas. Dicha resistencia es función de diversos factores, entre los que los más importantes son la longitud de la obstrucción pero, sobre todo, su diámetro, ya que la resistencia es proporcional a la cuarta potencia del radio.

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Sobre el contenido editorial

Todos los artículos publicados han sido escritos y revisados por los médicos que integran el comité editorial de Cardiofamilia. Si quiere saber quiénes forman el equipo editorial, pulse aquí.

[Qué es la cardiopatía isquémica]

  • Qué es la cardiopatía isquémica:
    • Es la afectación cardiaca secundaria a un déficit absoluto o relativo de riego coronario del miocardio.
    • Casi siempre es consecuencia de la aterosclerosis coronaria.
  • Aterosclerosis:
    • Con el tiempo, las placas de ateroma se van haciendo más duras y fibrosas y aumenta el grado de obstrucción de la luz arterial.
    • Se produce isquemia cuando la placa obstruye más de un 70 % de la luz coronaria.
  • Rotura de la placa de ateroma:
    • La rotura de la placa puede dar lugar a un coágulo que produce una obstrucción completa de la luz del vaso, con la consiguiente interrupción total al flujo coronario.
    • Cuando hay una oclusión suficientemente prolongada se producirá una necrosis miocárdica (infarto de miocardio).
    • Si la duración de la oclusión es menor, puede producirse una isquemia prolongada (angina inestable) o un infarto incompleto (infarto sin onda Q).

coda-cardiofamilia

[Valor de la prueba de esfuerzo]

  • La ergometría sirve para:
    • Ayudar a diagnosticar la presencia de isquemia.
    • Establecer la extensión de la isquemia y su pronóstico.
  • Desde el punto de vista diagnóstico:
    • La prueba de isquemia adquiere su máximo valor en los casos dudosos, de prevalencia intermedia (factores de riesgo y clínica no completamente típica, etc.).
  • Es importante tener presente que:
    • Los diagnósticos no los dictan los resultados de las pruebas, sino el médico que integra todos los datos; es esencial dar máxima importancia a la clínica.
    • Una prueba, por completa y compleja que sea, siempre tiene falsos positivos y negativos, y su resultado nunca puede sustituir al criterio clínico.

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[Incidencia cardiopatía isquémica]

  • Datos recientes en España indican que el impacto máximo de reducción de la incidencia de cardiopatía isquémica se obtendría con la eliminación del sobrepeso. Se estima que, si toda la población estuviera dentro del rango normal del índice de masa corporal (< 25), los casos de cardiopatía isquémica se reducirían un 43% en varones y un 37% en mujeres, independientemente de la edad y de la prevalencia de hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes.

[Tratamiento de angina estable]

  • En estos enfermos el objetivo del tratamiento médico es el alivio de la sintomatología, que debe intentarse actuando sobre los factores de que depende la aparición de isquemia miocárdica.
  • Los fármacos a emplear deberán suponer el aumento del aporte de oxígeno al miocardio, reducir los requerimientos metabólicos de éste, o ambas cosas.
  • El tratamiento médico debe iniciarse con uno de los agentes de algunos de los tres principales grupos antiisquémicos (nitratos, betabloqueantes y calcioantagonistas). La elección de un grupo u otro y, dentro de cada grupo, de un agente u otro, dependerá de las circunstancias particulares de cada paciente y de las preferencias y experiencia del médico.

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