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Apuntes Arritmias

Clasificación de las arritmias

Clasificación de las arritmias, extrasistolia, bradiarritmias, disfunción sinusal, bloqueo auriculoventricular, taquiarritmias supraventriculares, taquicardia auricular, flutter auricular, fibrilación auricular, taquicardia intranodal, taquiarritmias ventriculares.
  • EXTRASISTOLIA: es un latido adelantado que proviene de un foco diferente al nódulo sinusal. Las extrasístoles pueden ser de origen supraventricular o ventricular. Es la arritmia más común, y puede presentarse con frecuencia en corazones estructuralmente sanos. Alrededor del 50% de la población general tiene extrasístoles.
  • BRADIARRITMIAS
  • Disfunción sinusal: alteración del automatismo o de la conducción a nivel del nodulo sinusal, que se traduce en frecuencias sinusales lentas (bradicardia sinusal) o pausas sinusales.
  • Bloqueo aurículoventricular (bloqueo AV): en este caso el nódulo sinusal funciona con normalidad, pero no se consigue una transmisión adecuada de los impulsos de las aurículas a los ventrículos por un bloqueo en el sistema específico de conducción.
En los deportistas existe una bradicardia “fisiológica” que no es una patología, sino una variante de lo que es normal. En estas personas incluso pueden encontrarse bloqueos AV porque tienen una hipertonía del sistema parasimpático, que tiende a disminuir la frecuencia cardiaca y a enlentecer la conducción de los impulsos.
  • TAQUIARRITMIAS
  • Taquiarritmias supraventriculares: la arritmia se origina por encima del haz de His y generalmente son taquicardias de QRS estrecho, dado que se conducen a ventrículo por el sistema específico de conducción.
  • Las que no utilizan el nodo AV en su mecanismo de producción o mantenimiento, de manera que éste únicamente modula la frecuencia ventricular:
    - Taquicardia auricular
    - Flutter auricular
    - Fibrilación auricular
  • Las que requieren el nodo AV para su iniciación y mantenimiento:
    - Taquicardia intranodal: muy frecuente en mujeres.
    - Taquicardia por vía accesoria: taquicardia ortodrómica, típica en pacientes con vías accesorias bien patentes (con conducción anterógrada, o sea, de aurícula a ventrículo) u ocultas (con capacidad de conducción retrógrada sólo).
  • Taquiarritmias ventriculares: se originan por debajo del haz de His. Se clasifican en función de diferentes aspectos:

Clasificación de las taquiarritmias ventriculares

  • POR SU DURACIÓN
  • No sostenidas: más de tres latidos, menos de 30 segundos.
  • Sostenidas: más de 30 segundos, o menos pero producen síntomas, por lo que hay que terminarlas antes.
  • POR SU MORFOLOGÍA
  • Monomorfas: el complejo QRS tiene la misma morfología durante la taquicardia (por ejemplo la taquicardia ventricular monomorfa en un paciente con infarto previo).
  • Polimorfas: los complejos QRS cambian de morfología durante la arritmia (fibrilación ventricular, torsade de pointes en el síndrome de QT largo).
  • POR SU FRECUENCIA
  • Taquicardia ventricular (variable, en general entre 110 a 220 lat/min).
  • Fluter ventricular (más de 250 latidos por minuto, actividad sinusoidal, difícil reconocer la polaridad del complejo QRS).
  • Fibrilación ventricular (actividad ventricular muy rápida, caótica, difícilmente reconocible).

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Recuerdo anatómico y fisiológico

Recuerdo anatómico y fisiológico, bases electrofisiológicas de las arritmias, nódulo sinusal, nódulo auriculoventricular, haz de His, síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), potencial de acción Na-dependiente, potencial de acción calcio-dependiente.

I) Sistema de conducción:

figura-sistema-conductor-del-corazon-cardiofamiliaEl nódulo sinusal se encuentra en la desembocadura de la vena cava superior y origina el impulso que se transmite a las aurículas despolarizándolas. Luego, el impulso alcanza el nódulo auriculoventricular (nódulo AV), única estructura que conecta eléctricamente las aurículas con los ventrículos.

Tiene propiedades de conducción lenta y su función es retrasar el impulso. El nódo AV tiene una porción compacta y una porción perforante que atraviesa el trígono fibroso y se continúa con el Haz de His con dos ramas:

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Propiedades electrofisiológicas de las células cardiacas

Electrofisiología de las células cardiacas, arritmias, excitabilidad, automatismo, conducción, refractariedad, PR absoluto, PR relativo, células marcapasos, anisotropía, sistema His-Purkinje.

Las propiedades electrofisiológicas de las células cardiacas son:

  • Excitabilidad: capacidad de generar un potencial de acción ante un estímulo.
  • Automatismo: capacidad que posee una célula de generar un potencial de acción por sí sola, sin necesidad de estímulo externo. Esta capacidad se debe a una lenta despolarización en fase 4 del potencial de acción (células marcapasos).
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Mecanismo de las arritmias

Mecanismo de las arritmias, automatismo, taquicardia sinusal, taquicardia auricular, taquicardia ventricular idiopática, taquicardia supraventricular, postpotenciales precoces, postpotenciales tardíos, taquicardia sinusal por reentrada, taquicardia ventricular monomorfa.

El mecanismo de la arritmia se basa en:

  • Automatismo: hay un aumento del automatismo en una parte del corazón. Es un mecanismo relativamente frecuente, que puede ser:
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Etiología y clínica de las bradiarritmias

Etiología y clínica de las bradiarritmias, alteraciones de la arteria del nodo sinusal, procesos infiltrativos miocárdicos, amiloidosis senil, síndrome de braditaquicardia, insuficiencia cronotrópica.

En la mayor parte de los casos se trata de un proceso que afecta a personas de edad avanzada sin etiología clara. En otros casos puede deberse a alteraciones de la arteria del nodo sinusal o a procesos infiltrativos miocárdicos, como la amiloidosis senil.

Formas leves de esta enfermedad suelen cursar con bradicardia sinusal ligera y son prácticamente asintomáticas.

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Enfermedad del seno y disfunción sinusal

Enfermedad del seno, enfermedad del nodo sinusal, disfunción sinusal, nodo sinusal, bloqueo sinoauricular.

grafico-corazon-seccion-bradiarritmias-cardiofamilia.orgEn condiciones normales el nódulo sinusal es el marcapasos fisiológico del corazón. Esta estructura tiene una frecuencia intrínseca propia sobre los 70 latidos por minuto. Sobre él hay influencias del sistema vegetativo que hacen que el corazón vaya más rápido o más lento en función de las necesidades del organismo.

La enfermedad del nodo sinusal o disfunción sinusal consiste en una alteración del nodo sinusal cuyo automatismo se encuentra disminuido, de forma que produce impulsos a una frecuencia menor de la normal. De forma alternativa puede ser que los impulsos se produzcan normalmente, pero que queden bloqueados (alteración de la conducción) y no pasen a la aurícula circundante (bloqueo sinoauricular). Clínicamente es difícil distinguir estas dos situaciones. En la enfermedad del seno o disfunción sinusal lo que ocurre es que el nodo sinusal no es capaz de mantener la frecuencia adecuada para las necesidades del organismo.

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Diagnóstico

Diagnóstico de bradiarritmia, pruebas diagnósticas, diagnóstico diferencial de la bradicardia, síndrome taquicardia-bradicardia, bradicardia severa, electrocardiograma, prueba de esfuerzo, Holter, estudio electrofisiológico, Holter insertable.

Las pruebas diagnósticas que se llevan a cabo en estos pacientes son:

  • Electrocardiograma : muchas veces es normal fuera de los periodos sintomáticos. Otras veces existe bradicardia sinusal persistente. En ocasiones puede detectarse pausa sinusal (pausas > 3 seg) y ritmo nodal de escape.

Una forma particular es el llamado síndrome taquicardia-bradicardia, en el que existen crisis de taquicardia supraventricular (fibrilación auricular, flutter, etc.), seguidas de pausas de bradicardia extrema.

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Tratamiento de las bradiarritmias

Tratamiento de las bradiarritmias, comprobación de desencadenantes, disfunción sinusal sintomática y asintomática, indicaciones para marcapasos, tratamiento de urgencias para bradicardia severa.

Lo primero que hay que hacer es comprobar si existen desencadenantes (fármacos, alteraciones hormonales, etc.) que puedan estar agravando el cuadro clínico, para corregirlos. En pacientes asintomáticos no hay que hacer nada; no existe indicación de marcapasos. Únicamente se puede advertir al paciente con disfunción sinusal asintomática que evite fármacos que depriman más el automatismo sinusal, como los betabloqueantes, que se utilizan frecuentemente, por ejemplo para tratar la hipertensión arterial.

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Sobre el contenido editorial

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[Diagnóstico de la taquicardia]

  • Si existe una taquicardia de QRS estrecho, lo primero que hay que comprobar es su regularidad. Si es irregular, hay que pensar en fibrilación auricular o en flutter auricular con conducción variable. Si es regular, hay que intentar buscar la onda P.
  • Si la frecuencia auricular es mayor a la ventricular, hay que pensar en taquicardia auricular o flutter auricular, pero si no lo es, es preciso analizar la distancia entre la R y la P.
  • Si la onda P está incluida en el QRS, a veces produce muescas en la porción final del QRS que simulan un bloqueo incompleto de rama derecha, pero en realidad se trata de la onda P y estamos ante una taquicardia intranodal.
  • Si es corta (< 70 ms), hay que pensar igualmente en taquicardia intranodal típica (AVRNT).
  • Si el RP < PR, hay que sospechar que se trata de una taquicardia ortodrómica.
  • Si es larga (RP > PR), hay que pensar en taquicardia auricular, taquicardia intranodal atípica o taquicardia de la unión.

[Sobre la taquicardia ventricular]

  • Tratar una taquicardia ventricular como una supraventricular con fármacos como el verapamilo, por ejemplo, puede causar al paciente consecuencias imprevistas (insuficiencia cardiaca severa, parada cardiaca).
  • Es importante preguntar al paciente acerca de la existencia de cardiopatia asociada, especialmente infarto agudo de miocardio. Si es así y se aprecia una taquicardia de QRS ancho, se puede afirmar que se trata de una taquicardia ventricular.
  • Si se aprecia cardiopatía estructural con depresión de la función ventricular y taquicardia de QRS ancho, hay que pensar en taquicardia ventricular.

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