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INSUFICIENCIA MITRAL Fisiopatología

Fisiopatología de la insuficiencia mitral

Fisiopatología de la insuficiencia mitral, mecanismo de Frank-Starling, aumento de presión en el territorio pulmonar, congestión pulmonar, disnea, fibrilación auricular, tromboembolismo, fracaso ventricular.

La regurgitación de sangre a la aurícula izquierda tiene dos consecuencias: por una parte, aumenta la presión en dicha cámara y la dilata; por otra, supone una sobrecarga de volumen para el ventrículo izquierdo, que ahora debe manejar la sangre que expulsa hacia la aorta en cada sístole, más la que regurgita a la aurícula.

En un primer momento el incremento de precarga -llenado ventricular- hace que aumente la contracción del ventrículo en virtud del [mecanismo de Frank-Starling], por lo que se incrementa la fracción de eyección. Pero cuando la situación es lo suficientemente severa y se prolonga en el tiempo, el ventrículo llega a fracasar, la fracción de eyección disminuye y el grado de dilatación aumenta. A su vez, la dilatación del ventrículo separa la inserción de los músculos papilares, lo que impide que las valvas coapten y hace que la insuficiencia mitral empeore.

Las consecuencias de estos cambios son:

  • Aumento de presión en el territorio pulmonar: al igual que sucede en la estenosis mitral, el aumento de presión intraauricular se transmite hacia los vasos pulmonares, condicionando la congestión pulmonar y la disnea. El grado en que el aumento de volumen auricular repercute en la presión depende de la distensibilidad de esa cámara. Aurículas muy distensibles pueden alcanzar proporciones gigantescas y acomodar un elevado volumen de regurgitación sin que haya aumento de la presión, que es amortiguada dentro de la cámara. Al revés, aurículas poco distensibles -como lo que sucede en casos de insuficiencia mitral aguda, en que no hay tiempo para la adaptación a la sobrecarga de volumen- pueden responder a incrementos pequeños de volumen con un gran aumento de la presión.

  • Fibrilación auricular: la dilatación de la aurícula favorece la pérdida de ritmo sinusal. Este hecho facilita el tromboembolismo, pero en esta enfermedad ocurre con mucha menor frecuencia que en el caso de la estenosis mitral, quizá por el hecho de que el lavado auricular con sangre a alta presión y velocidad procedente del ventrículo evita el estancamiento de sangre favorecedor de trombosis.

  • Fracaso ventricular: a diferencia de la estenosis mitral, en la insuficiencia mitral el ventrículo izquierdo acaba fracasando, y finalmente la situación de congestión pulmonar es la consecuencia no sólo del aumento de la presión auricular por la insuficiencia mitral, sino también por la insuficiencia ventricular.

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[Grado de resistencia periférica]

  • El grado de resistencia periférica tiene una gran importancia en la severidad de la regurgitación mitral: el ventrículo se vacía a través de dos orificios, el aórtico y el mitral, y cuanto mayor sea la dificultad para hacerlo a través del primero, más sangre se desviará hacia el segundo, que aboca a una cámara -la aurícula- cuya resistencia es baja.

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