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Apuntes de cardiología_cardiofamilia.org
Apuntes Arritmias

Repercusión clínica de las arritmias

Repercusión clínica de las arritmias, factores, arritmias asintomáticas, mareo, síncope, disnea, aparición o agravamiento de la insuficiencia cardiaca, angina.

Muchas arritmias son asintomáticas. Otras producen síntomas subjetivos: el paciente nota que tiene una arritmia y percibe palpitaciones. Podemos dividir los síntomas en hemodinámicos (en relación con la disminución de perfusión cerebral, coronaria, etc.) y en aquellos que dependen exclusivamente de la sensación de latido (palpitación).

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Arritmias en el síndrome de Wolff-Parkinson-White

Arritmias, mecanismo de reentrada, síndrome de Wolff-Parkinson-White, bloqueo anterógrado, taquicardia ortodrómica, taquicardia antidrómica.

El caso de las arritmias en el síndrome de Wolff-Parkinson-White es un claro ejemplo de mecanismo de reentrada.

En este síndrome existe una vía accesoria (haz nervioso anormal que conecta la aurícula y el ventrículo). Lo normal es que el impulso baje por el sistema de conducción y por la vía accesoria, pero a veces lo que ocurre es que una de las dos se bloquea anterógradamente (hacia el ventrículo, se alcanza el periodo refractario de la misma), por lo que el impulso sólo puede descender por la que no está bloqueada. Pueden darse dos situaciones:

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Tratamiento de las arritmias

Tratamiento de las arritmias, tratamiento no farmacológico, marcapasos, desfibrilador automático implantable, ablación con radiofrecuencia, tratamiento farmacológico, fármacos antiarrítmicos, clasificación de Vaughan Williams, betabloqueantes.

El tratamiento de las arritmias puede ser farmacológico y no farmacológico.

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Síndrome de QT largo y síndrome de QT largo adquirido

Tipos de síndrome de QT largo, taquicardia ventricular polimorfa, Torsades de Pointes, síndrome de QT largo adquirido, hipocalcemia, hipomagnesemia, insuficiencia cardiaca.
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Taquicardia ventricular polimorfa

Taquicardia ventricular polimorfa, taquicardia con QRS cambiante, canalopatías, síndrome de Brugada, fibrilación ventricular. 

Taquicardia ventricular polimorfa: se trata de una taquicardia rápida, a menudo sincopal con QRS que cambia constantemente y que se asocia a canalopatías, es decir, a enfermedades genéticas que afectan a los canales que controlan el flujo de iones responsables de la despolarización.

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Taquicardia de QRS ancho con cardiopatía y disfunción ventricular

Taquicardia de QRS ancho con cardiopatía, tratamiento de la crisis, tratamiento crónico, tratamiento farmacológico, indicaciones DAI, prevención primaria y secundaria del riesgo de muerte súbita, taquicardia ventricular idiopática. 
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Clasificación de la taquicardia ventricular

Clasificación de la taquicardia ventricular, morfología de la taquicardia ventricular, frecuencia de la taquicardia ventricular, etiología, taquicardia ventricular idiopática, tolerancia hemodinámica de una taquicardia, diagnóstico diferencial, criterios de morfología del QRS. 
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Taquicardia ventricular monomorfa

Taquicardia ventricular monomorfa, taquicardia rítmica de QRS ancho, taquicardias fasciculares, taquicardia con etiología asociada a pacientes con cardiopatía, displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD), miocardiopatía hipertrófica. 

La taquicardia ventricular monomorfa es una taquicardia rítmica de QRS ancho, originada por debajo del haz de His. La taquicardia ventricular se origina en el ventrículo. El impulso se origina en el miocardio ventricular. Por lo tanto, la activación del ventrículo es por completo diferente a la normal. Es lenta, el miocardio conduce lentamente; ésta es la explicación de que estas taquicardias cursen normalmente con QRS ancho. Hay algunas que se originan muy cerca del sistema de conducción, penetrando muy rápido en él, por lo que tendrán un QRS más estrecho, por ejemplo, las taquicardias fasciculares.

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Tratamiento agudo y tratamiento crónico de las arritmias ventriculares

Arritmias ventriculares, tratamiento agudo de las taquicardias de QRS estrecho, síndrome de Wolff-Parkinson-White, fibrilación auricular, tratamiento crónico de prevención de la taquicardia, fármacos, ablación de la vía accesoria.

Hay que diferenciar entre tratamiento agudo y tratamiento crónico.

I. TRATAMIENTO AGUDO

El tratamiento agudo para las taquicardias de QRS estrecho en Urgencias es estándar: adenosina, que bloquea el nodo A-V completamente durante un segundo. Por lo tanto si las taquicardias dependen del nodo A-V, se cortan. Hay que tener cuidado con pacientes broncópatas (asma, problemas bronquiales), aunque sus efectos secundarios desaparecen rápidamente. Tanto la acción como los efectos secundarios se producen de manera muy rápida.

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Vías accesorias

Vías accesorias, vías aurículoventriculares, vías atriofasciculares, vías fasciculoventriculares, haz de Kent, vías aparentes, vías inaparentes, vías intermitentes, vías ocultas, preexcitación, taquicardia ortodrómica, síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Las primeras descripciones en relación con vías accesorias corresponden a Wolff, Parkinson y White, quienes en la década de los años veinte del pasado siglo estudiaron a jóvenes con taquicardias que tenían un electrocardiograma peculiar.

Existen varios tipos de vías accesorias: aurículoventriculares, atriofasciculares, fasciculoventriculares, etc. Las vías accesorias pueden ser aparentes, inaparentes, intermitentes u ocultas.

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Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Síndrome de Wolff-Parkinson-White, anomalía de Ebstein, arritmias más frecuentes, taquicardia ortodrómica, fibrilación auricular con preexcitación, taquicardia antidrómica.

El síndrome de Wolff-Parkinson-White es bastante frecuente en la población general, y por lo general no se asocia a cardiopatía de base. Sin embargo, hay determinadas vías accesorias, como las derechas, que sí se pueden asociar a anomalías, como la anomalía de Ebstein, donde la válvula tricúspide se encuentra desplazada en su implantación hacia el ventrículo, dando lugar a una aurícula grande y un ventrículo pequeño. Se manifiesta normalmente en la infancia —aunque se puede encontrar en cualquier edad—, con síntomas derivados de la presencia de taquicardias, ortodrómicas fundamentalmente.

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Arritmias dependientes del nodo A-V

Taquicardias dependientes del nodo A-V, taquicardia rítmica de QRS estrecho, etiopatogenia, doble vía intranodal, ECG en ritmo sinusal y en taquicardia, tratamiento de la taquicardia intranodal, maniobras para bloquear el nodo A-V, maniobras vagales, fármacos, ablación.

La taquicardia intranodal es una taquicardia rítmica de QRS estrecho, de aparición paroxística. La frecuencia puede oscilar entre 130 y 220 lat/min. Es muy común en mujeres jóvenes, de 20 a 30 años, y existe un segundo pico de inicidencia a los 60 años. Suelen ser personas de carácter ansioso, nerviosas. Los episodios típicos son de inicio y fin brusco. Signo de rana positivo o golpeteo yugular positivo. Esto ocurre porque hay un pequeño circuito dentro del nodo A-V, activándose aurícula y ventrículo de forma simultánea. Cuando la aurícula se contrae, se encuentran las válvulas mitral y tricúspide cerradas, y el paciente nota que la sangre refluye en las venas yugulares, en el cuello.

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Taquicardia auricular

Taquicardia auricular, arritmia supraventricular, perfil clínico, taquimiocardiopatía, ablación.

La taquicardia auricular es una arritmia supraventricular que no depende del nodo A-V para su producción. Suele producirse por un foco automático. Otras veces su mecanismo es una microrreentrada.

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[Diagnóstico de la taquicardia]

  • Si existe una taquicardia de QRS estrecho, lo primero que hay que comprobar es su regularidad. Si es irregular, hay que pensar en fibrilación auricular o en flutter auricular con conducción variable. Si es regular, hay que intentar buscar la onda P.
  • Si la frecuencia auricular es mayor a la ventricular, hay que pensar en taquicardia auricular o flutter auricular, pero si no lo es, es preciso analizar la distancia entre la R y la P.
  • Si la onda P está incluida en el QRS, a veces produce muescas en la porción final del QRS que simulan un bloqueo incompleto de rama derecha, pero en realidad se trata de la onda P y estamos ante una taquicardia intranodal.
  • Si es corta (< 70 ms), hay que pensar igualmente en taquicardia intranodal típica (AVRNT).
  • Si el RP < PR, hay que sospechar que se trata de una taquicardia ortodrómica.
  • Si es larga (RP > PR), hay que pensar en taquicardia auricular, taquicardia intranodal atípica o taquicardia de la unión.

[Sobre la taquicardia ventricular]

  • Tratar una taquicardia ventricular como una supraventricular con fármacos como el verapamilo, por ejemplo, puede causar al paciente consecuencias imprevistas (insuficiencia cardiaca severa, parada cardiaca).
  • Es importante preguntar al paciente acerca de la existencia de cardiopatia asociada, especialmente infarto agudo de miocardio. Si es así y se aprecia una taquicardia de QRS ancho, se puede afirmar que se trata de una taquicardia ventricular.
  • Si se aprecia cardiopatía estructural con depresión de la función ventricular y taquicardia de QRS ancho, hay que pensar en taquicardia ventricular.

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