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Apuntes Insuficiencia cardiaca

Tratamiento farmacológico - Diuréticos

Tratamiento farmacológico diurético, diuréticos tiazídicos, fármaco salutérico, hiperaldosteronismo, hipercolesterolemia, hiperuricemia, hiperglucemia, diuréticos ahorradores de potasio, diuréticos de asa, sobrediuresis, alcalosis hipoclorémica.

Los diuréticos son fármacos antiguos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, y quizá los más eficaces desde el punto de vista del alivio sintomático. La eliminación de agua y sal que producen contribuye a eliminar el edema y a mejorar los síntomas derivados de la congestión pulmonar y sistémica. Podría objetarse que al reducir la volemia y la precarga ventricular originarían una reducción del gasto cardiaco. Sin embargo, en la insuficiencia cardiaca la curva de Starling está aplanada, por lo que podemos reducir la precarga sin afectar demasiado al gasto anterógrado. Lógicamente, esto es cierto dentro de ciertos límites, por lo que hay que ser siempre cautos ante el riesgo de inducir una sobrediuresis que precipite una reducción significativa del gasto cardiaco.

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Formas de presentación y valoración de la disnea

Origen, instauración y cuantificación de la disnea, clasificación funcional por New York Heart Association, subjetividad del criterio del paciente, ortopnea, disnea paroxística nocturna.

Cuando el cuadro es de instauración progresiva a lo largo del tiempo, la disnea puede ser también de instauración paulatina, hasta el punto que el paciente puede no ser consciente de ella e incluso restringir su actividad física habitual para adecuarla a sus posibilidades. Por el contrario, en otros casos la instauración es más brusca. La disnea de la insuficiencia cardiaca es inicialmente de esfuerzo y, conforme avanza el cuadro, va apareciendo con ejercicios físicos de menor intensidad e incluso durante el reposo. La razón de que la disnea aparezca o se intensifique durante el ejercicio es el aumento de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco para asumir las necesidades del organismo.

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Análisis de la silueta cardiaca

Análisis de la silueta cardiaca, cardiomegalia radiológica, aumento del índice cardiotorácico, estenosis.

Por regla general, aunque no siempre, en la insuficiencia cardiaca suele existir cardiomegalia radiológica, con un aumento del índice cardiotorácico, aunque esta cardiomegalia puede afectar a diversas cavidades dependiendo de la causa de la insuficiencia cardiaca. De hecho, el análisis detenido de la cardiomegalia diferencial puede aportar claves importantes sobre la etiología del proceso.

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Mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia cardiaca

Mecanismos fisiopatológicos que inician del proceso de insuficiencia cardiaca, esquema del proceso IC, evolución del proceso IC.

El proceso que conduce a la insuficiencia cardiaca se inicia con un acontecimiento que supone una agresión para el miocardio. Este acontecimiento, que en numerosas ocasiones no se puede definir con exactitud en el tiempo, puede ser de cuatro tipos:

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Hipertrofia ventricular

Hipertrofia ventricular, aumento del componente fibroso, reducción
de la reserva coronaria, insuficiencia cardiaca diastólica, arritmias ventriculares
.

 

La hipertrofia ventricular es una respuesta adaptativa a la sobrecarga de presión. En principio, su finalidad es mantener la tensión de pared, que, en virtud de la Ley de Laplace, es igual al producto de la presión intracavitaria por el radio de la cavidad dividido por el doble del espesor. El mantenimiento de la tensión de pared es necesario para evitar una dilatación progresiva de la cámara, y constituye uno de los principales mecanismos por el que el corazón se enfrenta a un aumento de la carga; este mecanismo es particularmente evidente en la sobrecarga de presión, como la que sigue a una hipertensión arterial o una estenosis aórtica. Pero también en casos de sobrecarga de volumen se produce cierto grado de hipertrofia ventricular, aunque en estos casos es «excéntrica», esto es, acompañada de dilatación de la cavidad. Por el contrario, en la sobrecarga de presión la hipertrofia es «concéntrica».

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Hipertensión venocapilar pulmonar

Hipertensión venocapilar (HTVC), aumento de la presión intravascular, edema intersticial, redistribución venosa, valvulopatía reumática mitral, reactividad vascular, engrosamiento de los septos interlobulares.
La insuficiencia cardiaca que afecta a la parte izquierda del corazón produce un aumento de presión en el territorio venoso y capilar pulmonar. Esta hipertensión venocapilar (HTVC) es parcialmente responsable de la sintomatología de los pacientes, en particular de la disnea.

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Manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardiaca

Manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardiaca, IC del lado izquierdo, IC del lado derecho, disnea, congestión venosa sistémica.

Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardiaca dependen del ventrículo que se vea más afectado. Hay que distinguir entre insuficiencia cardiaca izquierda e insuficiencia cardiaca derecha, o para ser más precisos, insuficiencia cardiaca del lado izquierdo y del lado derecho.

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Update Cardiología 2017

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[Inicio del proceso]

  • El proceso que conduce a la insuficiencia cardiaca se inicia con un acontecimiento que supone una agresión para el miocardio por alguna de estas razones:
  • Sobrecarga de presión
  • Sobrecarga de volumen
  • Pérdida localizada de miocitos
  • Disminución generalizada de la contractilidad

[Epidemiología]

  • Existen escasos datos epidemiológicos sobre la insuficiencia cardiaca. Para su diagnóstico se emplean los criterios del índice de Framingham o el estudio de Goteborg.

[Factores precipitantes de la IC]

  • Los factores precipitantes más comunes de la insuficiencia cardiaca son las infecciones respiratorias intercurrentes, el tromboembolismo pulmonar y el abandono de la medicación.

[Evolución del proceso]

  • El evolución del proceso de la insuficiencia cardiaca sigue este esquema:
  • Noxa inicial sobre el corazón
  • Alteración de la perfusión de ciertos órganos
  • Mecanismos de compensación del organismo
  • Agotamiento de los mecanismos compensadores

[Supervivencia IC]

  • La supervivencia media de los pacientes con grados avanzados de insuficiencia cardiaca es menor que la de muchos tipos de cáncer.

[Datos IC en España]

  • Los datos acerca de la insuficiencia cardiaca en España establecen una prevalencia de entre el 5 % y el 6,8 %, sin diferencia de géneros pero con porcentajes crecientes según estratos etarios (1,3 % entre 45 y
    54 años y 16 % por encima de 75 años)
    .

[Criterios diagnósticos IC]

  • Para el diagnóstico de IC se requiere la presencia de dos criterios mayores o de uno mayor y uno menor. Se establece con una puntuación cardiaca de 1 ó más, más disnea y/o tratamiento diurético e índice pulmonar de 0.

[Datos IC globales]

  • Los datos de prevalencia global oscilan entre 3 y 20 casos por 1000, mientras que para los mayores de 65 años oscila entre 30 y 130 por 1000.

[Precauciones con diureticos]

  • La administración de diuréticos durante periodos prolongados produce una hipertrofia de los segmentos distales de la nefrona.
  • La adición de una tiazida incluso a dosis bajas puede originar una diuresis de 4 a 5 litros en 24 horas, con la consiguiente depleción hidroelectrolítica.
  • Los diuréticos ahorradores de potasio pueden potenciar el efecto de los diuréticos de asa.
  • Hay que tener cuidado si se están administrando diuréticos conjuntamente con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA).
  • Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden anular la acción diurética de los agentes de asa.

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