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Comentarios del cardiólogo al estudio ACCORD

Estudio ACCORD, ensayo clínico con pacientes DM2 de alto riesgo, complicaciones microvasculares y macrovasculares, incremento de
la mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio fatal, tratamiento intensivo de la diabetes, hipoglucemia.

La principal causa de muerte entre los pacientes diabéticos es de origen cardiovascular; de ahí que diversos estudios se hayan planteado si un mejor control de la diabetes podría reducir las complicaciones y la mortalidad cardiovascular. Y si bien es cierto que las complicaciones microvasculares se reducen, las macrovasculares (infarto de miocardio, ictus) no lo hacen o lo hacen escasamente. Es más, el estudio ACCORD halló un incremento de mortalidad cardiovascular que obligó a su interrupción.

Por otra parte, un metaanálisis de estos estudios sí reveló una reducción significativa de la tasa de infarto de miocardio, aunque no beneficio sobre la mortalidad. Se ha invocado que quizá los beneficios deban esperar a seguimientos más prolongados; por ello -en parte- se publican ahora los resultados de la extensión del seguimiento del estudio ACCORD, una vez finalizada la asignación a grupos.

La sorpresa -relativa- es que sigue evidenciándose una reducción de riesgo relativo de infarto no fatal (18 %) junto con un incremento de riesgo de mortalidad (21 %). El análisis de las causas de muerte, aunque no sea metodológicamente correcto, nos revela que parece haber menos muertes por arritmia en el grupo de tratamiento intensivo y no hay diferencias en ictus ni cáncer

¿Dónde estriba la diferencia, pues? Fundamentalmente en el infarto de miocardio fatal, en la muerte por insuficiencia cardiaca y en lo que se define como «muerte cardiovascular presunta o inesperada». Esto no tiene mucho sentido. Si un tratamiento intensivo de la diabetes reduce de modo significativo el número de infartos de miocardio no fatales ¿por qué aumenta el de fatales? ¿O es que hace que éstos sean más graves? Podría suponerse que el tratamiento intensivo empeora ciertos factores de riesgo (por ejemplo, incrementa el peso), pero entonces ¿cómo se explica la reducción en infartos no fatales? Una posible explicación sería la mayor inducción de hipoglucemias, algo que los autores niegan basándose en los episodios reportados de esta complicación, pero ¿no podría estar la hipoglucemia tras esas «muertes cardiovasculares presuntas o inesperadas»?

No parece plausible que el mejor control de una enfermedad se traduzca en un aumento de mortalidad, salvo que, como conocemos bien los cardiólogos en el caso de las arritmias, sea el propio tratamiento el que se comporta como lesivo; y ésta es una posibilidad que habrá que considerar.

Probablemente agentes más fisiológicos y, sobre todo, que no induzcan hipoglucemia ni empeoren los factores de riesgo cardiovascular, sean la esperanza para el futuro.

Entre tanto, es bueno quedarse con la idea de que el tratamiento «agresivo», en este caso como en tantos otros, no siempre es el mejor; sobre todo si la agresión se dirige contra el paciente.

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[Estudio ACCORD]

  • Se desconocen las causas que originaron mayor mortalidad en los pacientes que recibieron un
    control metabólico estricto
    en los ensayos clínicos
    , pero
    las sospechas recaen en las hipoglucemias graves y determinados fármacos
    o sus combinaciones
    .
  • La elección de un antidiabético oral o de un tipo o pauta de insulina debe fundamentarse en
    su menor riesgo hipoglucémico
    y
    cardiovascular
    .

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