× III Encuentro Cardiofamilia IC
Para enfermería: 19 de octubre de 2017 | Para facultativos: 20-21 octubre de 2017

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Pruebas diagnósticas de la miocardiopatía dilatada primaria

Pruebas diagnósticas de la miocardiopatía dilatada primaria, analítica, electrocardiograma, Holter, radiografía de tórax, ecocardiograma, Doppler, ergometría, resonancia magnética, gammagrafía, análisis del árbol coronario, biopsia endomiocárdica.
  • La analítica de sangre debe dirigirse a detectar la presencia de anemia, anomalías electrolíticas y alteraciones en la función renal y hepática, así como a descartar posibles causas de miocardiopatía dilatada secundaria. La anemia es frecuente en la MCD, que cursa con insuficiencia cardiaca avanzada (hasta un 25 % de los pacientes) y constituye un factor agravante de ésta. La hipopotasemia puede ser consecuencia del tratamiento diurético y debe vigilarse por su potencial arritmogénico; hay que indicar que cuando se administran concomitantemente IECA y antialdosterónicos puede aparecer hiperpotasemia inducida.

La hiponatremia es siempre un signo de mal pronóstico. El deterioro de la función renal debe evaluarse mediante el aclaramiento renal, calculado por las fórmulas de Cockcroft-Gault o MDRD, y no simplemente midiendo la urea o la creatinina. Su empeoramiento es un signo de mal pronóstico, aunque puede deberse a la mala perfusión renal por exceso de tratamiento diurético. La función hepática puede estar alterada si existe hepatomegalia de estasis, con elevaciones de ASAT y ALAT y, más raramente, prolongación del tiempo de protrombina e ictericia.

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El péptido natriurético cerebral (BNP) es un añadido útil en el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca. La elevación del BNP (o su fragmento inactivo, NTpro BNP) traduce un aumento de estrés intraventricular y se ha relacionado con el pronóstico y la respuesta al tratamiento. El BNP aumenta con la edad y las mujeres presentan valores más elevados, mientras que éstos pueden ser artificialmente bajos en los obesos. El valor predictivo negativo del BNP es muy alto en la IC, por lo que puede servir para excluir causas no cardiacas de disnea, mientras que su valor predictivo positivo es menor por la existencia de una serie de causas de falsos positivos.

bloqueo rama izquierda ecg www.cardiofamilia.org

El ECG puede mostrar, como en este caso, un bloqueo de rama izquierda, lo que sucede en el 30 % de los pacientes con miocardiopatía dilatada.

  • El electrocardiograma (ECG) no presenta patrones específico en la miocardiopatía dilatada, aunque no suele ser normal. En los casos sintomáticos la taquicardia sinusal es frecuente, y se acompaña de una reducida variabilidad del intervalo RR como reflejo de la activación del sistema simpático. La aparición de fibrilación auricular comporta un peor pronóstico, como lo hace el bloqueo de rama izquierda, presente en hasta un 30 % de los casos. La detección de otras anomalías, como crecimiento de ventrículo izquierdo u ondas Q de necrosis, nos puede orientar hacia formas secundarias de hipocontractilidad y dilatación ventricular.
  • La monitorización electrocardiográfica con Holter nos ayuda a detectar la presencia de arritmias ventriculares o transtornos paroxísticos de la conducción ventricular.
  • La radiografía de tórax presenta cardiomegalia global, afectando sobre todo a cavidades izquierdas, y signos de congestión venosa pulmonar.

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  • El ecocardiograma permite detectar la hipocontractilidad ventricular y cuantificar su grado. De forma típica, la depresión de la función ventricular es homogénea en la MCD, a diferencia de lo que sucede en la llamada miocardiopatía isquémica. La fracción de eyección es inferior al 50 %, siendo el pronóstico peor cuanto menor es ésta, en particular cuando es inferior al 30 %. La aurícula izquierda está dilatada y, en casos avanzados, también las cavidades derechas.
  • El análisis del flujo transmitral mediante Doppler detecta que existe alteración de la función diastólica ventricular. Es frecuente la presencia de regurgitación mitral, generalmente secundaria a la dilatación, y cambio de morfología del ventrículo izquierdo. En algunos casos aislados puede plantearse el problema de si la regurgitación mitral es secundaria o, por el contrario, la causa primaria de afectación ventricular. Si existe regurgitación tricúspide secundaria a dilatación del ventrículo derecho se puede calcular la presión pulmonar y detectar el grado de elevación de ésta; la hipertensión pulmonar es también un signo de mal pronóstico.
  • La ergometría o prueba de esfuerzo raramente es necesaria para constatar la mala capacidad funcional, aunque la determinación del consumo máximo de O2 se emplea para determinar el pronóstico y seleccionar a los pacientes candidatos a trasplante cardiaco.
  • La resonancia magnética detecta con precisión la cuantía de la depresión de la contractilidad y el grado de dilatación de las cavidades cardiacas. El realce tardío con gadolinio en zonas del epicardio refleja la existencia de fibrosis.
  • La gammagrafía de perfusión con técnicas isotópicas detecta en numerosos casos defectos de perfusión, que no necesariamente reflejan la existencia de isquemia; en los casos avanzados existe una reducción de la captación miocárdica de metaiodobenzilguanidina, que refleja anomalías de la inervación simpática y que se ha relacionado con el riesgo de muerte súbita.
  • Normalmente no suele ser necesario el cateterismo cardiaco, excepto para confirmar que la MCD no es secundaria a obstrucciones coronarias.
  • El análisis del árbol coronario puede hacerse con tomografía computarizada multicorte, técnica con un elevado valor predictivo negativo. Los candidatos a trasplante cardiaco requieren un cateterismo derecho para evaluar la existencia, naturaleza y grado de hipertensión pulmonar.
  • La biopsia endomiocárdica no se realiza de forma rutinaria en los enfermos con MCD. Los hallazgos histológicos son inespecíficos (fibrosis miocárdica, hipertrofia miocitaria y aumento de tamaño nuclear), aunque técnicas de hibridación in situ permiten detectar la presencia de genoma vírico en casos secundarios a una miocarditis viral, incluso cuando ya no se detectan datos de infiltración linfocítica.
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