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INSUFICIENCIA MITRAL Manejo de la insuficiencia mitral

Manejo médico de la insuficiencia mitral

Manejo clínico de la insuficiencia mitral,  tratamiento farmacológico, digoxina, diuréticos, vasodilatadores, balón de contrapulsación intraaórtico, técnica percutánea de Seldinger, shock cardiogénico, tratamiento quirúrgico.

El tratamiento farmacológico de la insuficiencia mitral descansa en la administración de digoxina, diuréticos y vasodilatadores. La digoxina es útil en ventrículos dilatados y con contractilidad deprimida, especialmente cuando existe fibrilación auricular. Los diuréticos ayudan a tratar la congestión pulmonar y a reducir los síntomas derivados. Los vasodilatadores arteriales (inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, hidralazina) reducen las resistencias arteriales y facilitan que el flujo que el ventrículo izquierdo eyecta en la sístole se dirija hacia la aorta más que hacia la aurícula izquierda.

En casos de insuficiencia mitral aguda (como la que sucede, por ejemplo, por rotura de parte del aparato subvalvular en un infarto agudo de miocardio) la poca distensibilidad de una aurícula que no ha tenido tiempo de adaptarse a la sobrecarga brusca de volumen hace que las presiones aumenten mucho y se produzca edema agudo de pulmón. En esta situación los vasodilatadores deben administrarse por vía intravenosa y en el contexto de una unidad de cuidados intensivos, siendo el nitroprusiato sódico una buena opción. Si esto no es suficiente, puede requerirse la implantación de un balón de contrapulsación intraaórtico.

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El balón de contrapulsación, que se hincha de forma sincronizada con el latido cardiaco, se encuentra en el extremo de un catéter que se sitúa en la aorta torácica descendente. El volumen de hinchado es de 30-50 ml y emplea helio como gas inerte. El catéter se inserta a través de la arteria femoral, bien mediante la técnica percutánea de Seldinger, bien mediante abordaje directo de la arteria. La colocación correcta, que requiere control radiológico, se alcanza cuando el extremo del catéter está situado justo por debajo del nacimiento de la arteria subclavia izquierda.

El hinchado del balón se realiza coincidiendo con la onda dícrota del pulso aórtico y se deshincha justo antes de la sístole. Los beneficios hemodinámicos del contrapulsador intraaórtico se basan en una reducción de la postcarga aórtica, al deshincharse bruscamente al comienzo de la sístole, y una mejoría de la perfusión coronaria, al aumentar el hinchado del globo la presión diastólica aórtica. Por ello este dispositivo está particularmente indicado en situaciones de insuficiencia cardiaca-bajo gasto secundario a isquemia miocárdica (shock cardiogénico, complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio, como rotura del tabique interventricular o insuficiencia mitral aguda, síndrome de bajo gasto postcirculación extracorpórea, etc.). También se utiliza como respaldo en casos de angioplastia o coronariografía de alto riesgo.

Es evidente que esta técnica está contraindicada en casos de insuficiencia o disección aórtica, así como en la persistencia del conducto arterioso. Las principales complicaciones de esta técnica son la isquemia de las extremidades y la sepsis, cuyo riesgo aumenta con el tiempo, por lo que la contrapulsación intraaórtica se ve limitada a unos cuantos días, tiempo que debe bastar para solucionar, por medios médicos o quirúrgicos, la situación que dio origen a su inserción.

El tratamiento médico está reservado a pacientes con buena función ventricular y que, gracias a este procedimiento, se mantienen en una situación asintomática o con escasos síntomas; o bien a enfermos en que el riesgo de la intervención quirúrgica es inaceptable.

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En la insuficiencia mitral la postcarga global del ventrículo es baja. La postcarga es la carga contra la que se vacía el ventrículo, que en circunstancias normales y de forma simplificada (prescindimos, en aras de la sencillez, del componente volumen -radio de la cavidad ventricular- que también influye en la postcarga, si bien en este caso en sentido contrario) puede asimilarse a la resistencia aórtica. En la insuficiencia mitral el ventrículo se vacía a través de la aorta (resistencia alta) y de la válvula mitral a la aurícula, que opone poca resistencia; por tanto la postcarga global está reducida. Cuando, mediante cirugía, eliminamos la vía de baja resistencia que supone la regurgitación mitral, enfrentamos el ventrículo izquierdo con una postcarga mayor, que puede ser muy negativa si la contractilidad ventricular se encontraba reducida.

Ésa es también la razón de que se escoja como indicación de depresión de la función ventricular una cifra (0,6 de fracción de eyección) que parece bastante normal. Aunque se suele considerar que la fracción de eyección es una medida bastante aceptable de la contractilidad, en realidad depende bastante de la postcarga, de forma que aumenta cuando ésta es baja. Por eso en la insuficiencia mitral, en que la postcarga es baja, sería de esperar una fracción de eyección aumentada; el hecho de encontrar valores normales ya es «anormal».

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[Manejo de la insuficiencia mitral]

  • El tratamiento farmacológico de la insuficiencia mitral descansa en la administración de digoxina, diuréticos y vasodilatadores.
  • En casos de insuficiencia mitral aguda la poca distensibilidad de una aurícula hace que las presiones aumenten mucho y se produzca edema agudo de pulmón: el nitroprusiato sódico es una buena opción clínica y puede llegar a requerirse la implantación de un balón de contrapulsación intraaórtico.
  • El contrapulsador intraaórtico está indicado en situaciones de insuficiencia cardiaca con bajo gasto secundario a isquemia miocárdica (shock cardiogénico, complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio, como rotura del tabique interventricular o insuficiencia mitral aguda, síndrome de bajo gasto postcirculación extracorpórea, etc.). También se utiliza como respaldo en casos de angioplastia o coronariografía de alto riesgo.
  • El contrapulsador intraaórtico está contraindicado en casos de insuficiencia o disección aórtica, así como en la persistencia del conducto arterioso. Las principales complicaciones de esta técnica son la isquemia de las extremidades y la sepsis.
  • El tratamiento médico está reservado a pacientes con buena función ventricular, o bien a enfermos en que el riesgo de la intervención quirúrgica es inaceptable.

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