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Ensayos y casos Casos clínicos
Casos clínicos
faq-icon.png CASO 5 - Paciente de 53 años, varón, antecedentes de hipertensión, deportista, ingresa con fibrilación auricular.
  • Descripción del caso

    • Varón de 53 años que acude al Centro de Salud al percibir sensación de vuelco en el corazón y arritmias mientras practicaba pádel.
    • Antecedentes de hipertensión tratada con IECA.
    • Sin dislipemia.
    • Sin diabetes.
    • No obeso.
    • No fumador.
  • Exploración física en Centro de Salud y derivación a Urgencias

     

    • En el Centro de Salud se le realiza ECG en el que se aprecia fibrilación auricular 100/130 lpm.
    • Se le administra amiodarona (300 mg) y se deriva a Urgencias.
    • En Urgencias, tras seis horas, el ECG salta a ritmo sinusal. El ECG muestra ritmo sinusal sin ninguna otra alteración.
    • Se administra AAS (100 mg) y bisoprolol (2,5 mg inicialmente y posteriormente se modifica a 5 mg).
  • Decisiones de tratamiento en Atención Primaria y consulta al especialista

     

    • El médico de Atención Primaria mantiene el tratamiento con bisoprolol (5 mg) y AAS (100 mg). Sin embargo, como el paciente tiene cifras de TA de 130/80 y frecuencias cardiacas de 40/45 lpm, y se siente muy cansado todo el día, decide reducir la dosis de bisoprolol a 2,5 mg. La frecuencia cardiaca se eleva entonces a 70 lpm, pero la tensión arterial pasa a 160/80. Se le indica que tome bisoprolol (2,5 mg) para el control de frecuencia cardiaca y se añade enalapril (10 mg) para el control de la tensión arterial. ¿Son correctas estas decisiones?
  • Primera respuesta del cardiólogo

     

    Según los datos, se trata de un paciente de 53 años con un primer episodio de FA paroxística revertida a ritmo sinusal con amiodarona, sin evidencia de cardiopatía estructural y con un score de riesgo embólico CHADS2 de 1, lo que supondría un riesgo de ACV anual del 2,8 % anual.

     

    En el tratamiento de la fibrilacion auricular siempre nos planteamos un triple objetivo:

     

    • 1. Reversión y mantenimiento del ritmo sinusal.
    • 2. Control de la frecuencia cardiaca en caso de persistir en fibrilacion auricular.
    • 3. Prevención del riesgo tromboembólico.

    Las respuestas a cada uno de estos objetivos para este caso concreto son:

     

    • 1. Este paciente se revirtió a ritmo sinusal en Urgencias y mantiene su ritmo sinusal. Es su primer episodio de fibrilacion auricular; por tanto, no se utiliza tratamiento antiarrítmico de forma crónica para evitar un nuevo episodio. Sí se indicaría si fuera el segundo episodio o posteriores. Esto es lo que se está realizando actualmente en este caso.
    • 2. El paciente no se encuentra en fibrilacion auricular, sino en ritmo sinusal, por lo que no es necesario usar ningún fármaco para controlar la frecuencia cardiaca, ya que está bien controlada. Por tanto, el uso de bisoprolol no sería necesario salvo que se indicara para un mejor control de la tensión arterial. El uso de bisoprolol estaría indicado como antihipertensivo, ya que existe una clara relación entre mal control de la tensión arterial y aparición de nuevos episodios de fibrilacion auricular, o bien porque se hubiera indicado flecainida (en ese caso se suelen usar betabloqueantes del tipo del bisoprolol, asociados a dicho antiarritmico por razones distintas). En este caso indicar bisoprolol sólo para reducir frecuencia cardiaca en ritmo sinusal no tendría mucho sentido, especialmente si tolera mal las frecuencias bajas. Por tanto, en caso de necesitar controlar la tensión arterial se podrían incrementar los IECA o asociar otro antihipertensivo.
    • 3. Al presentar un CHADS2 de 1 (sólo presenta la HTA como factor de riesgo) el riesgo de embolismo periférico o ACV es bajo (un 2,8 % anual); las guías clínicas recomiendan usar antiagregación o anticoagulación; ambas opciones son válidas. Al ser un paciente joven con ecocardiograma normal y activo físicamente, optaríamos por antiagregación con AAS, como se ha hecho en este caso. Por último, el uso de los IECA -como enalapril- para control de la tensión arterial es adecuado, aunque hay estudios retrospectivos que parecían demostrar un beneficio de los ARA2 en la reducción de episodios de fibrilacion auricular en pacientes hipertensos. Estudios randomizados posteriores no han confirmado este supuesto beneficio. Lo que sí es conocido es que un buen control de la tensión arterial (independientemente del fármaco que se utilice) reduce las recurrencias de fibrilación auricular.
  • Nueva consulta del médico de Atención Primaria sobre la idoneidad de usar un antiarrítmico

     

    • El médico de Atención Primaria cita de nuevo al paciente y le explica que, como se trata sólo de un episodio de fibrilación auricular y no tolera bien el uso de bisoprolol, se le va a cambiar el tratamiento por enalapril para el control de la tensión.
    • El paciente refiere que en ocasiones anteriores, jugando al pádel, se tenía que parar porque se notaba cansado y percibía una sensación rara en el corazón, con lo cual no sabe si ha tenido anteriormente arritmia, aunque en la historia clínica no aparece y tampoco se lo ha indicado al médico en anteriores visitas.
    • Como en un holter que se le realizó anteriormente no se apreciaba ninguna alteración de ritmo, y el paciente podría haber tenido en otras ocasiones fibrilación auricular, el médico se plantea si está indicado el tratamiento con antiarrítmico. Y en tal caso, ¿cuál sería el más indicado y qué dosis?
    • ¿Qué sería más indicado, continuar con bisoprolol (2,5 mg) y enalapril (10 mg), junto con ácido acetilsalicílico (100 mg), ya que el paciente refiere que quiere seguir jugando al pádel? ¿O iniciar sólo tratamiento con enalapril, y si se nota cualquier alteración cardiaca cuando realice deporte, que acuda a Urgencias para realizar un ECG, y si se documenta fibrilación auricular, iniciar el tratamiento antiarrítmico?
  • Segunda respuesta del cardiólogo: actitud a tomar

    • Es adecuada la actitud en este caso. No se han podido demostrar episodios de FA durante el ejercicio, pues el paciente sólo ha tenido sensación de cansancio y posibles palpitaciones. Está indicado continuar con el tratamiento prescrito con enalapril y AAS (100 mg), y si nota alteraciones haciendo deporte, habría que realizarle una ergometría para determinar si con ejercicio máximo presenta esos mismos síntomas, y si éstos están relacionados o no con la aparición de las arritmias.

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