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Ensayos y casos Casos clínicos
Casos clínicos
faq-icon.png CASO 4 - Paciente de 80 años, mujer, con demencia senil, HTA, DM tipo II, dolor torácico y disnea ligera.
  • Descripción del caso


    • Mujer de 80 años procedente de una residencia de ancianos.
    • Demencia senil.
    • HTA. DM tipo II.
    • Acude a Centro de Salud rural por dolor torácico, sudoración intensa y ligera sensación de disnea.
    • El dolor se ha iniciado dos horas antes.
  • Exploración física


    • TA 110/60.
    • FC 67 lpm.
    • Sudorosa.
    • ACR rítmico, sin soplos. Resto normal.
  • ECG


    • Se realiza ECG.
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  • Pregunta: ¿Qué le parece este ECG?


    • a) Normal.
    • b) Es compatible con una angina inestable.
    • d) Parece ser un síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
    • d) Parece ser un síndrome coronario agudo con elevación del ST.
  • Informe del ECG


    • Se aprecia un ECG en ritmo sinusal a unos 65 lpm con una elevación significativa del ST en cara anterior, especialmente clara en V1 y V2, y asimismo una elevacion del ST de al menos 1 mm en DIII y AVF.
  • Pregunta: ¿Cómo interpretaría este ECG?


    • a) Se trata de un IAM con elevación del ST anterior e inferior.
    • b) Se trata de un IAM de VD
    • c) Se trata de un IAM inferoposterior.
    • d) Se trata de un IAM anterior y una posible anomalía en la colocación de las derivaciones de miembros.
  • Razonamientos


    • Una posibilidad es la asociación de un IAM anterior e inferior a la vez, pero esta combinación se da en muy pocas ocasiones, como por ejemplo en la trombosis de una coronaria única, o cuando existe una oclusión previa de una coronaria que recibe circulación colateral de otra coronaria no ocluida, y que tras una trombosis aguda supondría elevación del ST en dos territorios anatómicos diferentes, anterior e inferior.
    • No se trataría de un IAM de VD, porque para este diagnóstico necesitaríamos unas precordiales derechas V3R y V4R, que no se aportan en este caso.
    • Podría tratarse de un IAM inferior, pero no posterior, porque éste cursa con descenso del ST en las derivaciones V1 y V2, y no es el caso, sino qu hay elevación del ST.
    • Una posibilidad (que es de la que se trata en este caso) es la de un IAM anterior y lateral alto, pero en el que ha existido un cambio por error de las derivaciones de miembros, de manera que las derivaciones DIII y AVF corresponden realmente a DI y AVL.
  • Pruebas complementarias


    • Se deriva a la paciente a Urgencias del hospital más cercano, donde se le realiza fibrinólisis y nuevo ECG.

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  • Interpretación del segundo ECG


    • En este ECG puede apreciarse cómo existe una elevación del ST de V1 a V5 y en DI y AVL con descenso especular del ST en cara inferior.
    • También es visible cómo ya se han colocado bien los electrodos de los miembros, y el ECG es compatible con un IAM con elevación del ST anterolateral.
  • Nuevos síntomas y nuevo ECG


    • A los 90 de habérsele realizado la fibrinólis, la paciente presenta mareos e hipotensión y se le realiza un nuevo ECG.

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  • Interpretación del tercer ECG


    • En este ECG se aprecia un ritmo lento con QRS ancho sin relación con ondas P. Se trata de un ritmo idioventricular acelerado o RIVA.
    • Este ritmo ventricular es una arritmia típica de reperfusión, que suele tener carácter transitorio.
  • Prueba complementaria


    • La paciente se sometió posteriormente a una coronariografía en la que se apreció una lesión proximal en la descendente anterior, rama de la coronaria izquierda, que se trató con una angioplastia e implante de un stent, con buen resultado.
    • Éste es el ECG a las 72 horas de su ingreso.

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  • Interpretación del cuarto ECG


    • En este ECG se aprecian ondas Q patológicas en V1 y V2, lo que sugiere una necrosis anterior e inversión de onda T de V1 a V5 y DI y AVL.

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