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DIAGNÓSTICO Y TERAPIA Ergometría

Ergometría (prueba de esfuerzo)

Ergometría, prueba de esfuerzo, sobrecarga del corazón, aumento del flujo coronario, alternativas al ejercicio para inducir la isquemia, alternativas al ECG para detectar isquemia, infusión de dobutamina, infusión de dipiridamol o adenosina, gammagrafía de perfusión, ventriculografía isotópica.

Puesto que en los casos más leves de isquemia los cambios electrocardiográficos pueden ser transitorios y limitados a los momentos en que el paciente presenta síntomas, es necesario intentar desenmascararlos cuando se estudia al paciente fuera de estos periodos.

La prueba de esfuerzo o ergometría convencional se fundamenta en:

  • Someter al corazón a una sobrecarga, de forma que se precise aumentar el flujo coronario.
  • Detectar la posible aparición de isquemia en ese momento.

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Por lo general el medio para producir esta sobrecarga es el ejercicio físico, que suele realizarse en un tapiz rodante o cinta sin fin y, en otros centros, en una bicicleta ergométrica. El medio para detectar la isquemia es el ECG, que se monitoriza de forma continua. Para saber que se ha alcanzado un nivel de ejercicio adecuado se sitúa como objetivo una determinada frecuencia cardiaca, que puede ser máxima (la frecuencia cardiaca máxima teórica para esa edad, según unas tablas estándar) o submáxima (por lo general el 85 % de la máxima teórica). La positividad de la prueba de esfuerzo se traduce en una depresión del segmento ST con morfología horizontal o descendente. Cuando esta positividad es precoz, esto es, aparece con poco ejercicio o con una frecuencia cardiaca relativamente baja, la prueba nos habla de que existe una isquemia fácilmente inducible, lo que sugiere una lesión coronaria severa.

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Si la depresión del segmento ST es profunda (más de 2 mm) y aparece en muchas derivaciones del ECG, sugiere que el territorio isquémico es extenso; y si se produce un descenso de la tensión arterial, apunta hacia una depresión de la función del ventrículo izquierdo inducida por la isquemia, lo que también apunta a su extensión.

Aunque la prueba de esfuerzo convencional nos sugiere si la zona isquémica es más o menos extensa, sin embargo es más imprecisa a la hora de localizarla topográficamente, en parte debido a la distorsión que produce la realización del ECG en posición erecta, los artefactos del movimiento, y la posición distinta de los electrodos con respecto al ECG tradicional.

Criterios de severidad de la prueba de esfuerzo:

  • Positividad precoz (primer estadio, 3 minutos).
  • Descenso profundo del segmento ST > 2 mm.
  • Descenso del ST en muchas derivaciones.
  • Descenso de la TA con el ejercicio.
  • Recuperación tardía de los cambios ECG.

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Una lesión coronaria muy severa, por ejemplo, que obstruya la luz de una arteria en un 99 %, puede originar isquemia y angina con ejercicio escaso; sin embargo el territorio isquémico puede ser pequeño si la rama donde se localiza la obstrucción es poco importante o la lesión es muy distal. Este tipo de lesiones pueden producir una limitación importante de la calidad de vida del paciente, pues serían responsables de isquemia a mínimos esfuerzos; pero no comportan mal pronóstico, pues el territorio afecto no es extenso.

No hay que olvidar, sin embargo, que la prueba de esfuerzo tiene un comportamiento bayesiano, y que su positividad o negatividad hay que juzgarlas a la luz de la prevalencia probable de la enfermedad en el grupo al que pertenece el sujeto considerado. Así, en un varón de edad media con factores de riesgo y cuadro típico de angina la positividad de la prueba añadirá poco al diagnóstico, y su negatividad nos hará pensar en un falso negativo; si servirá, sin embargo, para valorar extensión de isquemia, pronóstico y posible actitud terapéutica. Por el contrario, en un sujeto con baja probabilidad de padecer cardiopatía isquémica (mujer joven asintomática) la prueba tampoco será de mucho valor, sea cual sea su resultado.

En ocasiones el paciente no puede realizar ejercicio físico (edad avanzada, problemas de locomoción, etc.). En tal caso se pueden emplear diversas alternativas; en otras ocasiones existen alteraciones basales del ECG, como bloqueos de rama, marcapasos, etc., que dificultan o impiden el análisis de los cambios electrocardiográficos. En esos casos también pueden utilizarse alternativas.

Alternativas al ejercicio como inductor de isquemia

Actuación

Mecanismo de acción

Infusión de dobutamina



Infusión de dipiridamol o adenosina
Estimulación auricular con marcapaso externo
Aumento del consumo de O2
- Contractilidad
- Frecuencia cardiaca
- Tensión arterial
Vasodilatación territorio sano y robo coronario
Aumento de la frecuencia cardiaca

Alternativas al ECG como medio de detección de isquemia

Medio

Fundamento / Detección

Gammagrafía de perfusión (talio 201, MIBI, etc.)
Perfusión relativa en los diferentes territorios
Ecocardiografía
Anomalías de contracción ventricular producidas por la isquemia
Ventriculografía isotópica
Anomalías de contracción ventricular producidas por la isquemia

El empleo de una u otra de estas alternativas depende, por lo general, del problema que se trate de aclarar y de la disponibilidad y experiencia de cada hospital. Las combinaciones más habituales son la inducción de isquemia mediante ejercicio y su detección con medios isotópicos; la ecocardiografía con infusión de dobutamina (que también vale para detectar viabilidad miocárdica); o la asociación de un vasodilatador y gammagrafía de perfusión.

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Sobre el contenido editorial

Todos los artículos publicados han sido escritos y revisados por los médicos que integran el comité editorial de Cardiofamilia. Si quiere saber quiénes forman el equipo editorial, pulse aquí.

[Valor de la prueba de esfuerzo]

  • La ergometría sirve para:
    • Ayudar a diagnosticar la presencia de isquemia.
    • Establecer la extensión de la isquemia y su pronóstico.
  • Desde el punto de vista diagnóstico:
    • La prueba de isquemia adquiere su máximo valor en los casos dudosos, de prevalencia intermedia (factores de riesgo y clínica no completamente típica, etc.).
  • Es importante tener presente que:
    • Los diagnósticos no los dictan los resultados de las pruebas, sino el médico que integra todos los datos; es esencial dar máxima importancia a la clínica.
    • Una prueba, por completa y compleja que sea, siempre tiene falsos positivos y negativos, y su resultado nunca puede sustituir al criterio clínico.

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